Schlaf ist entscheidend für die Aufrechterhaltung des Immunsystems und trägt wesentlich zur physischen und psychischen Gesundheit bei. Die COVID-19-Pandemie hat die Gewohnheiten und auch das Schlafverhalten von Milliarden von Menschen auf der ganzen Welt durcheinandergebracht. Das «Eingeschlossensein» zu Hause ist oft obligatorisch und zwingt viele Familien, in denen jedes Mitglied seine eigenen Schlaf-Wach-Gewohnheiten hat, 24 Stunden am Tag ununterbrochen miteinander zu verbringen.
Nicht nur die von der Infektion betroffenen Patientinnen und Patienten beklagen zu einem hohen Prozentsatz einen nachhaltig qualitativ nicht erholsamen Schlaf, sondern auch der Teil der Bevölkerung, der im Rahmen des Lockdowns entweder im Home-Office arbeitet oder der seiner üblichen Arbeit aktuell nicht nachgehen kann. Zwischenzeitlich sind zahlreiche Studien und Erfahrungen zu den Auswirkungen der Corona-Pandemie auf den Schlaf des Menschen aus zahlreichen Ländern auf allen Kontinenten publiziert worden.
In diesem Artikel soll ein Überblick über die wichtigsten aktuellen Ergebnisse in Bezug auf Schlaf, Schlafstörungen und schlafmedizinische Diagnostik im Rahmen der Corona-Pandemie gegeben werden.
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COVID-19 Pandemie und die Häufigkeit von Schlafstörungen und psychischen Erkrankungen
Die Prävalenz von Schlafproblemen während der COVID-19-Pandemie wird mit ca. 40 % der Menschen aus der Allgemeinbevölkerung und der Gesundheitsversorgung angegeben. Patienten mit einer aktiven COVID-19-Infektion scheinen eine noch höhere Prävalenzrate von Schlafproblemen zu haben [Jahrami H, et al. Sleep problems during the COVID-19 pandemic by population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2021 Feb 1;17(2):299-313].
Die Ergebnisse einer weiteren Studie deuteten auf eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens der Bevölkerung während des Lockdowns hin, die mit Angstzuständen, mangelnder körperlicher Aktivität und Schlafstörungen einherging. Die Autoren mahnten, dass Politiker bei der Beschließung von Maßnahmen zur wirksamen Bekämpfung der Ausbreitung von COVID-19 auch die Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Bevölkerung berücksichtigen sollten [Chouchou F. et al. The importance of sleep and physical activity on well-being during COVID-19 lockdown: reunion island as a case study. Sleep Med. 2021 Jan;77:297-301].
In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse, in welcher 2189 Artikel gescreent und 136 internationale Publikationen letztendlich berücksichtigt wurden, wurde die gepoolte Prävalenz von Depression, Angst, Schlaflosigkeit, Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) sowie psychischer Belastungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie in den betroffenen Populationen untersucht. Insgesamt zeigte sich in der beobachteten Kohorte (n=189159) eine Prävalenz an Depressionen von 15,97 % (95%CI, 13,24-19,13). Die Prävalenz von Angstzuständen lag bei 15,15 % (95%CI, 12,29-18,54). Die Prävalenz von Schlaflosigkeit lag bei 23,87 % (95%CI, 15,74-34,48). Die Prävalenz von PTBS lag bei 21,94 % (95%CI, 9,37-43,31). Die Prävalenz von psychischen Belastungen lag bei 13,29 % (95%CI, 8,80-19,57). Unterschiede zwischen den Gruppen wurden nur bei den Mitarbeitern im Gesundheitswesen gefunden (z=2,69, p < 0,05), die eine höhere Prävalenz von Schlaflosigkeit hatten als andere. Die Autoren schlussfolgerten, dass die kurzfristigen psychischen Gesundheitsfolgen von COVID-19 in allen betroffenen Ländern und bei allen Geschlechtern gleich hoch waren. Allerdings berichteten Mitarbeiter im Gesundheitswesen signifikant häufiger über Schlaflosigkeit als die Allgemeinbevölkerung [Cénat JM. et al. Prevalence of symptoms of depression, anxiety, insomnia, posttraumatic stress disorder, and psychological distress among populations affected by the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2021 Jan;295:113599].
Eine amerikanische Studie weist auf mögliche psychologische Faktoren wie Angst, Depression und Posttraumatische Belastungsstörungen hin, die die schlechte Schlafqualität junger Erwachsener ohne vorbestehende psychiatrische Diagnose während der COVID-19-Pandemie in den USA erklären [Hyun S, et al. Psychological correlates of poor sleep quality among U.S. young adults during the COVID-19 pandemic. Sleep Med. 2021 Feb;78:51-56.].
Erhöhter Konsum von Schlafmedikamenten und Genussmitteln im Rahmen der Pandemie
In einer französischen Studie wurde der Gebrauch von Schlafmitteln in der Pandemie untersucht. 74 % der Teilnehmenden (1.005 Probanden) berichteten über Schlafprobleme. Verglichen mit einer Umfrage der gleichen Kohorte aus dem Jahr 2017 ist dies ein Anstieg um 25 %. Frauen berichteten häufiger als Männer: 31 % vs. 16 %. Überaschenderweise berichteten junge Menschen (im Alter von 18 bis 34 Jahren) etwas häufiger von Schlafproblemen als ältere Menschen (79 % vs. 72 % bei den 35-jährigen oder Älteren). Schließlich gaben 16 % der Teilnehmenden an, in den letzten 12 Monaten Schlaftabletten eingenommen zu haben, und 41 % von ihnen berichteten, diese Medikamente seit Beginn des Lockdowns eingenommen zu haben [Beck F, et al. Covid-19 health crisis and lockdown associated with high level of sleep complaints and hypnotic uptake at the population level. J Sleep Res. 2021 Feb;30(1):e13119].
In einer australischen Umfrage wurden die Antworten von 1491 Erwachsenen (Durchschnittsalter 50,5 ± 14,9 Jahre, 67 % weiblich) ausgewertet. Negative Veränderungen wurden hinsichtlich körperlicher Aktivität (48,9 %), Schlaf (40,7 %), Alkohol (26,6 %) und Rauchen (6,9 %) seit Beginn der COVID-19-Pandemie berichtet. Signifikant höhere Werte in einem psychologischen Belastungszustand oder mehreren psychologischen Belastungszuständen wurden bei Frauen, Personen ohne Beziehung, in der niedrigsten Einkommenskategorie, im Alter von 18 bis 45 Jahren oder mit einer chronischen Krankheit gefunden. Negative Veränderungen hinsichtlich körperlicher Aktivität, Schlaf, Rauchen und Alkoholkonsum waren mit höheren Depressions-, Angst- und Stresssymptomen verbunden. Die Autoren schlussfolgerten, dass Strategien zur Gesundheitsförderung, die darauf abzielen, positive gesundheitsbezogene Verhaltensweisen anzunehmen oder beizubehalten, entwickelt werden sollten. Weiterhin sei eine fortlaufende Bewertung der Auswirkungen von Lebensstiländerungen im Zusammenhang mit der Pandemie erforderlich, um dem Anstieg der psychischen Belastung begegnen zu können [Stanton R et al. Depression, Anxiety and Stress during COVID-19: Associations with Changes in Physical Activity, Sleep, Tobacco and Alcohol Use in Australian Adults. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 4065].
Schlafbezogene Atmungsstörungen und COVID-19-Infektionen
Bei einer vorbestehenden schlafbezogenen Atmungsstörung, wie der obstruktiven Schlafapnoe, scheint das Risiko, sich mit COVID-19 zu infizieren, gleich hoch zu sein wie bei Menschen ohne Schlafapnoe. Im Gegensatz dazu war bei den COVID-19-positiven Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe das Risiko für eine Krankenhauseinweisung erhöht und zeigte sich als unabhängiger Risikofaktor für schwere Verläufe einer COVID-19-Infektion [Strausz S, et al. Sleep apnoea is a risk factor for severe COVID-19. BMJ Open Respir Res. 2021 Jan;8(1):e000845].
Studienergebnisse deuten darauf hin, dass viele der für obstruktive Schlafapnoe (OSA) assoziierten Risikofaktoren und Komorbiditäten wie Adipositas, Bluthochdruck und Diabetes mellitus mit schweren COVID-19-Verläufen assoziiert sind. Es gibt plausible Mechanismen, durch die OSA unabhängig voneinander das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko im Zusammenhang mit COVID-19 erhöhen kann, und Daten aus der neu veröffentlichten CORONADO-Studie deuten darauf hin, dass OSA-behandelte Patienten ein erhöhtes Risiko haben, bei einer Infektion mit COVID-19 daran zu sterben [Cariou B. et al.Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia. 2020 doi: 10.1007/s00125-020-05180-x].
Eine nicht diagnostizierte schlafbezogene Atmungsstörung, insbesondere die obstruktive Schlafapnoe, könnte als Ko-Faktor für die erhöhte Anfälligkeit für schwerere COVID-19 Verläufe wirken, unabhängig vom BMI. Die Diagnostik der Art und des Schweregrads einer schlafbezogenen Atmungsstörung bei Patienten mit COVID-19 zur genauen Risiko-Stratifizierung erscheint deshalb wichtig und kann bei der Entscheidungsfindung für therapeutische Interventionen helfen. Allerdings muss die Rolle der Behandlung von schlafbezogenen Atmungsstörungen bei der Verbesserung der Prognose von Patienten, die wegen COVID-19 hospitalisiert wurden, durch entsprechend dimensionierte Interventionsstudien weiter untersucht werden [Perger E et al. Sleep-disordered Breathing among Hospitalized Patients with COVID-19. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2021; Volume 203, Issue 2].
Auswirkungen der Pandemie auf die Arbeit in schlafmedizinischen Zentren
Die COVID-19 Pandemie hat nicht nur auf das Schlafverhalten negative Auswirkungen, sondern auch auf die Arbeit von schlafmedizinischen Zentren. In einer Umfrage bei norwegischen Schlaflaboren zeigte sich, dass die befragten Schlafzentren in der überwiegenden Mehrheit über eine weitgehende Einstellung der Schlafuntersuchungen im Labor berichteten, während ein kleinerer Teil eine Verringerung der Schlafapnoe-Tests zu Hause registrierte. Es zeigte sich eine starke Zunahme der Nutzung von Telemedizin, wobei die Mehrheit der Befragten erwartet, dass die Nutzung von Telemedizin in der Zukunft anhalten wird [Johnson KG, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on sleep medicine practices. J Clin Sleep Med. 2021 Jan 1;17(1):79-87]. Schlafmedizinische Zentren müssen ihre Protokolle erneuern, um die Sicherheit von Patienten und medizinischem Personal bei der Durchführung von Untersuchungen zu gewährleisten. Dennoch sind polysomnographische Untersuchungen (Schlaflaboruntersuchungen) für die Diagnose und das Behandlungsmanagement verschiedener Schlafstörungen weiterhin unerlässlich, wie z. B. das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom.
Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen in der Pandemie
Aber auch das Schlafverhalten bei anderen Erkrankungen scheint sich unter den Bedingungen der COVID-19-Pandemie zu verschlechtern. Hier vor allem auch bei neurologischen Vorerkrankungen. So berichteten die Autoren einer indischen Studie über 832 Probanden mit einer Parkinson-Erkrankung, bei welchen 35,4 % über Schlafstörungen klagten. Neu auftretende oder verschlimmerte Schlafstörungen wurden von 23,9 % der Teilnehmenden angegeben. Unter denjenigen mit Schlafstörungen (n=295) verschlimmerten sich die Insomnie-Symptome bei der Hälfte (51,5%) und fast ein Viertel berichtete über eine Verschlechterung der Restless-Legs-Symptomatik (24,7 %) und REM-Schlaf-Verhaltensstörungen (22,7 %). Hierbei zeigten sich neu auftretende oder verschlimmerte Schlafstörungen häufig bei Probanden mit unzureichender familiärer Unterstützung während einer Heimunterbringung (P=0,03). Im Gegensatz dazu waren körperliche Aktivität >1 h/Tag und die Beschäftigung mit neuen Hobbys während des Heimaufenthalts mit besserem Schlaf verbunden. Neu auftretende oder verschlimmerte Schlafstörungen waren mit einer Verschlechterung sowohl der motorischen als auch der nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit (P<0,001) und einer schlechteren Lebensqualität (P<0,001) verbunden [Kumar N. et al. Impact of home confinement during COVID-19 pandemic on sleep parameters in Parkinson’s disease. Sleep Med. 2021 Jan;77:15-22].
Therapie von Schlafstörungen im Rahmen der Pandemie
Zur Therapie von Schlafstörungen im Rahmen der COVID-19-Pandemie wird eine Anwendung von Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie vorgeschlagen, vor allem Stimulus-Kontrolle, Massnahmen zur Einhaltung der Schlafhygiene, Entspannungsübungen, Schlafrestriktion, kognitive Aufarbeitung und die Methode der paradoxen Intention. Viele Inhalte können auf die aktuelle Situation angewandt und angepasst werden, um Schlafprobleme zu behandeln und zu verhindern, welche aus dem Lockdown, einem erhöhten Stressniveau oder aus Änderungen der Tages- und Nachtaktivitäten und -routinen entstanden sind. Vor allem Personen, die mit veränderten Arbeitsplänen und -anforderungen konfrontiert sind, Personen mit gesundheitlichen Ängsten und Personen, die mit Kinderbetreuung und Home Schooling zurechtkommen müssen, wären Kandidaten für derartige Therapieoptionen. Hierbei sind aber auch die allgemeinen Einschränkungen der körperlichen Bewegung und der sozialen Interaktionen bei der Umsetzung der kognitiven Verhaltenstherapie zu berücksichtigen. Die bestmögliche Bewältigung von Schlafproblemen während der Pandemie kann den Stress begrenzen und möglicherweise Störungen der sozialen Beziehungen verhindern [Altena E, et al. Dealing with sleep problems during home confinement due to the COVID-19 outbreak: Practical recommendations from a task force of the European CBT-I Academy. J Sleep Res. 2020 Aug;29(4):e13052].
Bei einer Angststörung konnte der Einsatz der progressiven Muskelentspannung die Angst reduzieren und die Schlafqualität bei Patienten mit COVID-19 verbessern [Liu K, et al. Effects of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in patients with COVID-19. Complement Ther Clin Pract. 2020 May;39:101132].
Für die medikamentöse Therapie gelten auch bei COVID-19-assoziierten Schlafstörungen die Empfehlungen zur Behandlung der Insomnie der europäischen Leitlinie. Hierbei sollten Benzodiazepine und hypnotische Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (Z-Drugs) für den kurzfristigen Einsatz als Zweitlinienbehandlung zum Einsatz kommen, wenn eine kognitive Verhaltenstherapie unwirksam oder nicht verfügbar ist [Riemann D, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700. doi: 10.1111/jsr.12594. Epub 2017 Sep 5. PMID: 28875581].
Die Anwendung von Melatonin als Therapeutikum im Rahmen von Schlafstörungen bei COVID-19-Infektionen zeigte in Bezug auf Entzündungshemmung, Anti-Oxidation und Immunantwortregulierung wiederholt in Modellen für Atemwegserkrankungen, die durch Infektionen und damit verbundenen Komplikationen ausgelöst werden, positive Effekte. Melatonin hat ein hohes Sicherheitsprofil. Die direkte Evidenz für die Anwendung von Melatonin bei COVID-19 ist allerdings noch unklar. Dennoch wurde bei Melatonin sowohl bei der Anwendung in experimentellen Tiermodellen als auch in Studien am Menschen kontinuierlich seine Wirksamkeit und Sicherheit dokumentiert und seine Anwendung bei COVID-19-Patienten wäre von großem Nutzen. Entsprechende Studien werden derzeit durchgeführt und deren Ergebnisse werden mit Spannung erwartet.
Schlussfolgerungen
Um den akuten und chronischen Anstieg der psychischen Belastungen und Schlafstörungen in der Corona-Pandemie zu reduzieren, sind wirksame Strategien zur Gesundheitsförderung notwendig. Diese sollten darauf abzielen, positive gesundheitsbezogene Verhaltensweisen anzunehmen oder beizubehalten. Hierzu zählen z. B. gezielte Botschaften in den sozialen Medien und eine ausgewogene Medienberichterstattung. Eine fortlaufende Bewertung der Auswirkungen von Shutdowns und sozialer Distanzierung (im Zusammenhang mit der Pandemie) auf das Gesundheitsverhalten ist notwendig, um gezielte Gesundheitsförderungs-strategien zu entwickeln. Die Aufrechterhaltung einer schlafmedizinischen Versorgung in schlaf-medizinischen Zentren erscheint wichtig, um die zunehmende Anzahl an Schlafstörungen adäquat zu diagnostizieren und zu therapieren. Spezielle Kenntnisse und Interventionen von Schlafexperten sind mehr denn je gefragt, mit dem Ziel, dabei zu helfen, der Bevölkerung zurück zu einem gesunden und erholsamen Schlaf zu verhelfen.
PD Dr. Marc Spielmanns
Leitender Arzt Schlafmedizinisches Zentrum Zürcher Oberland GZO-ZRW in Wetzikon und
Chefarzt Pneumologie und ärztlicher Direktor, Zürcher RehaZentren Klinik Wald, Wald-ZH.
Fakultät für Gesundheit, Lehrstuhl für Pneumologie, Universität Witten/Herdecke, Deutschland
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